Buenos Aires, 07 de marzo de 1996
Administración Nacional del Seguro de Salud
SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD
Resolución 574/96
Introdúcense modificaciones al Programa de Cobertura de Alta Complejidad a través del cual ANSSAL, se hiciera cargo del valor de las prácticas médico-quirúrgicas, prótesis, órtesis, material descartable y medicamentos.
VISTO las Leyes Nros. 23.660, 23.661 y las Resoluciones Nros. 043/92, 146/93 y 215/93 del Registro de esta Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.); y
CONSIDERANDO:
Que por la experiencia adquirida a través de la vigencia de las Resoluciones Nros. 043/92, 146/93 y 215/93-ANSSAL, se hace necesario introducir modificaciones que permitan mejorar las coberturas en términos de accesibilidad y operatividad.
Que por las citadas resoluciones se instrumentó un «Programa de Asistencia» para cubrir las prácticas de Alta Complejidad y los transplantes de órganos.
Que la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) se encuentra facultada para financiar dichas prácticas por el art. 24, punto 4º, inciso b) de la Ley Nº 23.661.
Que la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) debe garantizar a todos los beneficiarios que se encuentren bajo el régimen de las leyes Nros. 23.660 y 23.661, en un marco de igualdad, dentro de sus posibilidades, con criterio de equidad, el acceso a las prácticas de alta complejidad.
Que los beneficiarios de la Seguridad Social deben tener la oportunidad de acceder a beneficios, de la mejor calidad médica existente en el país con criterio de razonabilidad científica.
Que este organismo está facultado para regular y controlar a los Agentes del Seguro y a los prestadores, fijando valores que deberán ser respetados por las partes sin ocasionarle gasto alguno a sus beneficiarios.
Que el avance científico y tecnológico ha generado una oferta por parte de los prestadores para dar cobertura a estas prácticas y, consecuentemente, se ha generado una demanda que se hace necesario normatizar debido a las dificultades económicas en que se encuentran los Agentes del Seguro para hacer frente a dichas erogaciones.
Que el valor de los insumos utilizados en las prácticas médico-quirúrgicas, como prótesis, órtesis y material descartable, utilizado en ortopedia, traumatología, cirugía cardiovascular, neurocirugía, etc., serán fijados como valor de referencia por parte de la Gerencia de Prestaciones en función de los valores que se cotizan, hasta tanto se haga efectivo el Registro de Prestadores creado por la resolución Nº 405/91-ANSSAL.
Que la Gerencia de Prestaciones conforme a lo dispuesto en el art. 1º, párrafo 2º, de la resolución Nº 043/92-ANSSAL, ha efectuado evaluaciones técnicas y consultas de bibliografía de nivel mundial y requerido opiniones a las Sociedades Científicas acreditadas en el país, sobre los temas específicos que nos ocupan.
Que las consultas realizadas al Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implantes —I.N.C.U.C.A.I.— se desprende que existen en el país establecimientos debidamente autorizados por dicho Instituto, para llevar a cabo la realización de dichas prácticas.
Que en cumplimiento de la Ley Nº 24.193, su Decreto Reglamentario Nº 512/95 y normas complementarias que regulan el arancelamiento de servicios prestados por el Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante y los Organismos Regionales y/o Jurisdiccionales, su relación con los procedimientos vinculados a la procuración de órganos y/o tejidos, el I.N.C.U.C.A.I. dictó la Resolución Nº 197/95 del 8/6/95 y comunicó la misma a la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) a fin de posibilitar su facturación y cobro ante los Agentes del Seguro de Salud bajo la Jurisdicción del Organismo.
Que mediante Resolución Nº 247/95-MSySD (6/7/95) se aprobó el convenio marco de cooperación —(Anexo I)— entre la Administración Nacional del Seguro de Salud y el Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante, siendo refrendado por las partes intervinientes al 6/7/95.
Que en virtud de lo expuesto precedentemente, se ha considerado oportuno incorporar nuevos elementos al listado de las Prácticas de Alta Complejidad en los anexos respectivos.
Que la Gerencia de Asuntos Jurídicos ha tomado la intervención de su competencia.
Por ello, en uso de las atribuciones que emanan de las disposiciones en vigencia de los artículos 12 y 13 de la Ley Nº 23.661 y de conformidad con los Decretos Nros. 784/93 y 785/93-PEN.
EL INTERVENTOR EN LA ADMINISTRACION NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD
RESUELVE:Artículo 1º — Modificar a partir de la publicación de la presente, el programa de cobertura de alta complejidad a través del cual esta Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) se hiciera cargo del valor de las prácticas médico-quirúrgicas, prótesis, órtesis, material descartable y medicamentos que taxativamente se especifican en el Anexo III y concordantes, los cuales forman parte de la presente resolución. La Gerencia de Prestaciones del Organismo efectuará periódicamente evaluaciones técnicas y científicas y propondrá la sustitución o supresión de las prácticas detalladas en la presente resolución.
— Modificar a partir de la publicación de la presente, el programa de cobertura de alta complejidad a través del cual esta Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) se hiciera cargo del valor de las prácticas médico-quirúrgicas, prótesis, órtesis, material descartable y medicamentos que taxativamente se especifican en el Anexo III y concordantes, los cuales forman parte de la presente resolución. La Gerencia de Prestaciones del Organismo efectuará periódicamente evaluaciones técnicas y científicas y propondrá la sustitución o supresión de las prácticas detalladas en la presente resolución.
Artículo 2º — Las obras sociales que requieran el apoyo económico de la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) a fin de solventar el gasto que demanden las prestaciones de alta complejidad, deberán ajustar su solicitud a lo establecido en la presente resolución y su otorgamiento se efectuará con arreglo a las disponibilidades presupuestarias, económicas y financieras del Fondo Solidario de Redistribución y a las normas que en un futuro se implementaren.
— Las obras sociales que requieran el apoyo económico de la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) a fin de solventar el gasto que demanden las prestaciones de alta complejidad, deberán ajustar su solicitud a lo establecido en la presente resolución y su otorgamiento se efectuará con arreglo a las disponibilidades presupuestarias, económicas y financieras del Fondo Solidario de Redistribución y a las normas que en un futuro se implementaren.
Artículo 3º — Considérese a los fines de esta resolución prestaciones médicas de alta complejidad asistencial a aquellas que impliquen proveer para el tratamiento quirúrgico del beneficiario, de alta capacidad profesional, aparatología de avanzado desarrollo tecnológico y probado uso, prótesis inherentes al acto quirúrgico y material descartable, cuyo costo no pueda ser asumido por la obra social y ponga en peligro la continuidad del otorgamiento de la cobertura médico-asistencial que brinda la misma y que se encuentren nominadas en el Anexo III y subsiguientes.
— Considérese a los fines de esta resolución prestaciones médicas de alta complejidad asistencial a aquellas que impliquen proveer para el tratamiento quirúrgico del beneficiario, de alta capacidad profesional, aparatología de avanzado desarrollo tecnológico y probado uso, prótesis inherentes al acto quirúrgico y material descartable, cuyo costo no pueda ser asumido por la obra social y ponga en peligro la continuidad del otorgamiento de la cobertura médico-asistencial que brinda la misma y que se encuentren nominadas en el Anexo III y subsiguientes.
Artículo 4º — La obra social solicitará el apoyo financiero según las normas y requisitos que se aprueban como Anexo I y se obliga a cumplir con las condiciones que se aprueban como Anexo II, en el plazo que fije la resolución de otorgamiento, bajo apercibimiento de revocarse sin más trámite el apoyo financiero otorgado.
— La obra social solicitará el apoyo financiero según las normas y requisitos que se aprueban como Anexo I y se obliga a cumplir con las condiciones que se aprueban como Anexo II, en el plazo que fije la resolución de otorgamiento, bajo apercibimiento de revocarse sin más trámite el apoyo financiero otorgado.
Artículo 5º — Déjanse sin efecto a partir de la fecha de entrada en vigencia de la presente normativa, las Resoluciones Nros. 043/92, 146/93 y 215/93, todas del registro de la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.).
— Déjanse sin efecto a partir de la fecha de entrada en vigencia de la presente normativa, las Resoluciones Nros. 043/92, 146/93 y 215/93, todas del registro de la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.).
Artículo 6º — Apruébanse los Anexos I al VIII incorporados a la presente Resolución como parte integrante de la misma.
— Apruébanse los Anexos I al VIII incorporados a la presente Resolución como parte integrante de la misma.
Artículo 7º — La presente Resolución entrará en vigencia a partir de su publicación. La solicitud de apoyo financiero con destino a prácticas de alta complejidad que se encuentren en trámite o que hayan sido presentadas hasta la fecha de dicha publicación, se considerarán de acuerdo con la reglamentación vigente al momento de su iniciación.
— La presente Resolución entrará en vigencia a partir de su publicación. La solicitud de apoyo financiero con destino a prácticas de alta complejidad que se encuentren en trámite o que hayan sido presentadas hasta la fecha de dicha publicación, se considerarán de acuerdo con la reglamentación vigente al momento de su iniciación.
Artículo 8º — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y oportunamente archívese. —
José L. Lingeri.
ANEXO I
SOLICITUDES DE APOYO FINANCIERO PARA ALTA COMPLEJIDAD
I — La solicitud de subsidio deberá ser presentada por escrito mediante nota dirigida a la máxima autoridad del Organismo, suscripta por el representante legal de la entidad solicitante, certificada por institución bancaria nacional, provincial o municipal o por escribano público.
II — La solicitud deberá iniciarse con las siguientes declaraciones formuladas por la Obra Social:
1.— La Obra Social reconoce que el apoyo financiero en el caso, no es obligatorio para la ANSSAL, que lo otorgará según sus posibilidades presupuestarias y el cumplimiento de las condiciones mínimas para su otorgamiento.
2.— La Obra Social reconoce que es la única obligada frente al beneficiario, con el cual mantendrá incólume la vinculación, desobligando a la ANSSAL de toda responsabilidad. Incluso si se le asignara prestador y/o proveedor, dicha asignación se tendrá por realizada por cuenta y orden expresa de la obra social.
3.— La Obra Social asume la obligación de presentarse, ante toda acción judicial que se inicie contra la ANSSAL por motivo del pedido de apoyo financiero, exonerándola de toda responsabilidad en el supuesto que, en sede judicial se determinara responsabilidad del sistema, sin perjuicio de las que se fijaren a cargo de otras personas y/o prestadores y/o proveedores.
4.— La Obra Social acepta que se efectúen pagos directos a prestadores y/o proveedores por su cuenta y orden, asumiéndolos como propios.
5.— La Obra Social acepta, y se obliga a hacer saber al paciente, sus familiares y/o parientes, que toda la tramitación es materia exclusiva de la Obra Social, debiendo todos los pedidos, consultas e informaciones canalizarse a través de la Obra Social, no pudiendo los particulares realizar gestión de ningún tipo ante la ANSSAL y/o sus diversas áreas, sin ninguna excepción.
III — A continuación se aportará la siguiente información:
1.— Nombre y apellido del paciente, edad, tipo de número de documento de identidad, fecha de nacimiento, nacionalidad y estado civil.
2.— Número y tipo de beneficiario.
3.— Nombre completo y sigla de la Obra Social y número de inscripción en el Registro Nacional de Obras Sociales.
4.— Diagnóstico, tratamiento y/o intervención quirúrgica que debe efectuarse al paciente y evaluación de la auditoría médica de la Obra Social avalando la necesidad del mismo fundado en los hechos concretos:
a) Motivos que hacen a la intervención o tratamientos imprescindible.
b) Profesionales o centros consultados.
c) Estadísticas existentes en el país sobre el procedimiento en cuestión.
d) Historia clínica del paciente, realizada por el médico tratante.
5.— Certificado de afiliación por parte de la Obra Social, con fecha de ingreso a la misma e informe de la empresa donde presta servicios, con fecha de ingreso al establecimiento.
Si es adherente o familiar a cargo deberá acompañar certificación de aportes a la ANSSAL, conforme a las disposiciones vigentes. Grado de consanguinidad y de parentesco con el titular. Si es extranjero, fecha de entrada al país, con certificación de emigración y el respectivo D. N. I. otorgado por la autoridad argentina.
6.— La obra social, en todos los casos citados deberá informar cuál es la metodología empleada para los adherentes o familiares a cargo.
IV — Se adjuntarán a la solicitud de apoyo financiero, tres (3) presupuestos en originales de la práctica médico quirúrgica discriminado por cada uno de los rubros.
El presupuesto se confeccionará en moneda de curso legal o en dólares estadounidenses por cada rubro y deberá constar que se mantiene por el término de noventa (90) días desde la fecha de emisión.
El presupuesto debe consignar, asimismo, que los valores asignados por cada rubro se mantendrán, incluso cuando algunos de dichos rubros sean cubiertos por proveedores ajenos al prestador que confeccionó el mismo (vgr.: Provisión de material descartable, medicamentos y prótesis implantables).
En los casos de la existencia de un único prestador, esto deberá ser consignado en el informe por el representante, quedando a consideración de la ANSSAL su aceptación.
V — La Obra Social deberá presentar una copia certificada por el médico auditor y el representante legal del agente del seguro o mandatario debidamente autorizado por poder, de la última presentación efectuada a la ANSSAL, de los indicadores de uso y población beneficiaria correspondiente a la norma de la res. 350/91-ANSSAL donde consta que es copia fiel del original entregado oportunamente.
VI — Se deberá adjuntar a la solicitud de subsidio la conformidad por escrito del beneficiario titular —(y del paciente si fuere mayor de 21 años)— respecto la práctica médico quirúrgica o transplante a realizarse.
En caso de menores de edad, la responsabilidad del cumplimiento del párrafo anterior, será de los padres y/o tutores de los mismos.
VII — La solicitud y documentación anexa se presentará por la Mesa de Entradas, Salidas y Archivo, la que procederá a iniciar el expediente, lo registrará y caratulará, asignándole trámite urgente y lo remitirá a la Gerencia de Prestaciones.
VIII — La Gerencia de Prestaciones evaluará la solicitud y de acuerdo con la decisión adoptada se procederá a:
1. Si es necesario solicitar información adicional, la que se requerirá a la entidad, se reservará el expediente hasta la presentación de la respuesta en el plazo que haya determinado la Gerencia.
2. Si se considera que corresponde otorgar el apoyo financiero, se girará a la Gerencia de Asuntos Jurídicos al efecto del control de legalidad y posterior confección del proyecto de Resolución de otorgamiento. Una vez cumplido, se girará el expediente a la Gerencia de Prestaciones a los efectos de observarse lo establecido en el inciso 3º del Anexo II.
3. Posteriormente se remitirá a la Gerencia General para la intervención que le compete previa al pase a la Autoridad Superior para su firma y ulterior registro.
4. Para el supuesto de reintegros, el actuado luego de su iniciación se remitirá a la Gerencia de Prestaciones para el correspondiente análisis. Si ésta propicia se otorgue el beneficio, girará el expediente a la Gerencia de Asuntos Jurídicos para su dictamen y elaboración del proyecto de acto administrativo. Con este último, la Gerencia General tomará intervención para elevar los actuados a la firma de la Autoridad Superior y su ulterior registro.
ANEXO II
NORMAS GENERALES
Los Agentes del Seguro, cuando requieran apoyo financiero con arreglo al artículo 1º de la presente resolución, deberán cumplimentar las normas generales detalladas a continuación.
INCISO 1º — Los valores fijados para las prácticas de alta complejidad y los transplantes, serán los menores que surjan de cotejar los presupuestos que presenten los prestadores y el estudio de costos que efectúe la Gerencia de Prestaciones del ANSSAL, no pudiendo el prestador reclamar al paciente o a la Obra Social un valor superior al acordado, ni la Obra Social podrá solicitar suma alguna al beneficiario por la misma práctica, salvo que el mismo optara por un prestador de alternativa. En este caso correrá por su cuenta la diferencia entre lo acordado por la ANSSAL y el precio estipulado por el prestador, la que no podrá ser volcada a la facturación de la Obra Social.
Los valores que los Agentes de Seguro paguen a los prestadores por las prácticas que estos efectúen, tendrán carácter global y comprenderán los honorarios, gastos, insumos —(material descartable y medicamentos) estudios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y cualquier otro procedimiento que esté incluido en la práctica.
De tal modo, representando dichos valores el CIEN POR CIENTO —(100 %)— del gasto de la práctica, no se contemplará reclamo alguno por elementos adicionales a los fijados en el monto global correspondiente Anexo III.
INCISO 2º — El valor máximo de la prótesis, órtesis y material descartable a que se hace referencia en el artículo 1º y en el Anexo IV de esta resolución, será el que indique la Gerencia de Prestaciones y surgirá de la consulta de precios de dichos insumos, que se cotizan en la plaza comercial.
No obstante, el Agente del Seguro deberá remitir tres (3) presupuestos en original de firmas comerciales de plaza, siendo la Gerencia de Prestaciones la que dispondrá su aprobación.
INCISO 3º — Los pagos se efectuarán con cheque a la orden de la Obra Social, y se harán efectivos sólo cuando el agente del seguro informe fehacientemente a la Gerencia de Prestaciones de la ANSSAL, el lugar y fecha de realización de la práctica con una semana de antelación a la misma.
La mencionada comunicación deberá contar con la Certificación del Médico tratante, la cual deberá ser avalada por el Médico Auditor y elevada a la citada Gerencia con la firma del responsable del Agente del Seguro, a fin de dar lugar a la Gerencia Administrativo Financiera a la implementación del circuito interno para el libramiento del pago. Con respecto a los transplantes, se comunicará en el momento que se efectúen, acompañando parte quirúrgico.
INCISO 4º — Los prestadores deberán mantener el presupuesto presentado al Agente del Seguro por un lapso no menor de tres (3) meses y sólo podrá considerar alguna modificación cuando acredite debidamente variación en el valor de alguno de los componentes del costo global.
INCISO 5º — Todos los prestadores que ofrezcan sus servicios a los Agentes del Seguro para las prácticas mencionadas en la presente resolución, deberán estar inscriptos en el Registro de Prestadores de la ANSSAL, Artículo 29 de la Ley 23.661 y consecuentemente autorizados por la autoridad jurisdiccional para su funcionamiento y cumplir con todas las normas de la Dirección General Impositiva.
Establécese como objetivo desarrollar un sistema de acreditación de las normas de garantía de calidad de las prestaciones, en lo referente a recursos físicos, recursos humanos y equipamiento, que permita evaluar por resultados a los prestadores, en forma conjunta con los Agentes del Seguro. Para el caso del no cumplimiento de las normas fijadas en el presente articulado, la Administración Nacional del Seguro de Salud no dará curso a ningún pedido de subsidio por alta complejidad.
A tal fin los Agentes del Seguro deberán exigir a los prestadores, la certificación correspondiente, para dar curso al pedido de subsidio por la presente norma.
INCISO 6º — Las prácticas a que hace referencia la presente resolución, se efectuarán prioritariamente en los hospitales públicos y/o efectores propios de la seguridad social (de Obras Sociales y de Asociaciones de Obras Sociales). Cuando se trate de transplante de órganos los prestadores públicos y/o privados deberán estar habilitados por el INCUCAI.
El Agente del Seguro, el médico y el beneficiario podrán, de común acuerdo, optar por otro prestador y/o proveedor del listado autorizado por la ANSSAL, notificando formalmente el beneficiario su elección ante el Agente del Seguro, pero en dicho presupuesto la ANSSAL sólo reconocerá el monto referencial del valor acordado. La diferencia será abonada por la Obra Social.
En el caso en que la ANSSAL convenga con los prestadores la realización de transplantes a un costo menor, se tomará ese valor de referencia, aunque se efectúen en otros centros.
INCISO 7º — Los subsidios que se otorguen para financiar las prestaciones contempladas en los Anexos III, IV y V de la presente, cubrirán aquella parte del valor establecido —(de los precios testigos de plaza)— entre efectores públicos y/o privados que exceda de pesos tres mil ($ 3000), o tres mil dólares estadounidenses (U$S 3000), debiendo el Agente del Seguro atender con sus propios recursos las sumas que no excedan el monto indicado o bien hasta ese monto, cuando los valores sean superiores.
A los fines del cumplimiento de lo determinado en el art. 16 de la Ley 24.193 y su Decreto Reglamentario Nº 512/95 – PEN, la Gerencia de Prestaciones procederá a incluir dentro del pedido de subsidio que efectúe el Agente del Seguro, el valor fijado por el Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implantes (Resolución Nº 197/95 – INCUCAI) «Módulos de órganos Perfundidos» a tenor de lo expresado en el Anexo III – puntos 3 y 9, y cuyas sumas serán volcadas en el acto resolutivo de otorgamiento para su afectación preventiva a la partida del presupuesto anual de la A.N.S.SAL., en forma conjunta. Pero en el acto resolutivo se deberá dejar expresa constancia de cuál es el importe que se liquidará al Agente del Seguro para su pago al Efector Público y/o Privado dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de percibido el cheque de la tesorería de la A.N.S.SAL.
En cuanto al importe por la procuración del Organo por la ablación, será abonado por tesorería de la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) al I.N.C.U.C.A.I, u Organismo Regional, o Jurisdiccional, quien deberá extender el correspondiente recibo oficial como constancia de pago y la fotocopia del mismo deberá ser incorporada al Expediente respectivo por Tesorería, siendo las autoridades del Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante, u Organismo Regional, o Jurisdiccional, los directos responsables de su distribución y pago correspondiente a tenor de las disposiciones de Ley; desobligando a los agentes del seguro y a la A.N.S.SAL., de toda instancia judicial por el incumplimiento de ley, sobre el tema en cuestión fijado en la Resolución Nº 197/95 INCUCAI y su efectivo pago queda condicionado a la información que se requiere en el Inciso 3º del presente Anexo.
INCISO 8º — No se subsidiarán prestaciones en el exterior, excepto que se encuentren comprendidas en los siguientes supuestos:
a) Cuando la patología posea un compromiso multiorgánico, cuya sistemática terapéutica obligue a determinaciones de precisión y complejidad que así lo aconsejen y en virtud de la evaluación de la experiencia en nuestro medio.
b) Cuando no exista compatibilidad entre el receptor y sus potenciales donantes previa consulta de histocompatibilidad con establecimientos del exterior y que se registren respuestas afirmativas.
c) Cuando el costo de la prestación en el exterior sea inferior al vigente en el país para la misma práctica.
En los dos primeros supuestos los montos a reconocer al Agente del Seguro peticionante, serán conforme a los valores vigentes en el país para dicha práctica.
En dichas circunstancias, se obviará la exigencia de inscripción del Centro Asistencial en el Registro de Prestadores de la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.). Queda a cargo de la Gerencia de Prestaciones evaluar la idoneidad e incumbencia de la Institución elegida en base a antecedentes e información disponible.
INCISO 9º — El subsidio se otorgará al Agente del Seguro, el que se hará cargo de los trámites administrativos correspondientes ante la A.N.S.SAL. y el prestador, haciéndose cargo del control y de la responsabilidad civil y criminal.
INCISO 10º — El Agente del Seguro debe presentar junto al expediente por el cual tramita el subsidio, historia clínica del paciente realizada por el médico tratante, con indicación expresa de la práctica a realizar, debiendo estar auditada por el médico del Agente del Seguro, el que autorizará la realización de la misma.
INCISO 11º — La auditoría en terreno de las prestaciones que se brinden conforme los términos de la presente resolución, será efectuada por el Agente del Seguro al que pertenezca el beneficiario de acuerdo con los procedimientos que tenga implementados, pudiendo la A.N.S.SAL. supervisarlo por intermedio de sus profesionales o disponer que éstos también la efectúen, quedando relevados de esta norma, cuando la práctica se efectúe en el exterior.
INCISO 12º — El procedimiento y consideración del subsidio se aprueba como Anexo VIII de la presente norma.
INCISO 13º — El pedido de subsidio por parte del Agente del Seguro importa el conocimiento y aceptación de la presente resolución y sus anexos.
INCISO 14º — Los prestadores y/o proveedores que brinden las prestaciones enunciadas en el artículo 1º en base a un pedido de apoyo financiero sujeto a la presente resolución y/o perciban el pago por dicho concepto, tendrán por conocida y aceptada la presente resolución y sus anexos, debiendo prestar total colaboración, sin oposición, a la realización de las auditorías en terreno que realice el Agente del Seguro y la A.N.S.SAL.
INCISO 15º — Los Agentes del Seguro que sean beneficiarios de un apoyo financiero en las condiciones que fija la presente resolución, deberán cumplir estrictamente con las normas de otorgamiento y en caso de incumplimiento a las disposiciones pautadas, serán intimados por única vez a su cumplimiento, en un plazo no mayor de diez (10) días. Caso contrario se dispondrá la revocación del subsidio otorgado, el que será reintegrado a la A.N.S.SAL. en el término de setenta y dos (72) horas, con los intereses que fija la resolución Nº 620/93-ANSSAL o la que la suplante en el futuro.
Asimismo el Agente del Seguro será sancionado conforme a las disposiciones del artículo 28 de la Ley 23.660 de acuerdo a Ley y a lo que en derecho corresponda.
INCISO 16º — Los prestadores públicos y/o privados, deberán facilitar la información trimestral que requieran los agentes del seguro a los efectos de poder llevar a cabo las estadísticas de evaluación de la morbimortalidad de los beneficiarios transplantados, en sus distintas especialidades durante el año calendario. Para el caso de incumplimiento se aplicarán las sanciones previstas en el artículo 42 y concordantes —ley 23.661—.
INCISO 17º — La Gerencia de Prestaciones queda facultada, si fuera necesario, a convocar a médicos/as, de entidades científicas a fin de integrar un «Comité Asesor» el que estará integrado por profesionales con destacada trayectoria en las prestaciones de transplantes de órganos. De la misma manera dicha Gerencia queda facultada a citar, si lo considera necesario, a representantes de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentación y Tecnología (A.N.M.A.T. — Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación), laboratorios medicinales y proveedores de material descartable y prótesis conforme a lo dispuesto en el Anexo III y concordantes.
INCISO 18º — Los Efectores Públicos y/o privados que se encuentren inscriptos en la A.N.S.SAL. y autorizados por el I.N.C.U.C.A.I., deberán poner en la lista de espera a los pacientes que deban ser transplantados con la comunicación fehaciente que efectúe el Agente del Seguro —(Obras Sociales)— al tomar conocimiento de la firma del acto resolutivo de la Autoridad Superior de la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.)
Dicha normativa (inscripción del paciente) será de cumplimiento obligatorio entre las partes, en razón de que la mecánica del inciso 3º, Anexo II, no puede ser puntual en los casos de los transplantes de órganos, que figuran en el Anexo III.
No obstante, cuando el transplante se realice efectivamente, se deberá dar cumplimiento al inciso 7º para su correspondiente pago, por parte del Organismo.
INCISO 19º — Para los casos de retrasplante, esta Administración Nacional reconocerá para esa instancia, un importe del veinticinco (25 %) por ciento del valor primitivo.
INCISO 20º — Cuando el paciente transplantado fallezca durante el acto quirúrgico, el Agente del Seguro deberá acompañar la documentación correspondiente que se requiere en las planillas del Anexo VII, juntamente con fotocopia de la Partida de Defunción.
ANEXO III
PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD INCLUIDAS
1º. Injertos de miembros con microcirugía.
2º. Transplantes de médula ósea para casos de:
a) Aplasia medular idiopática o adquirida no secundaria a invasión neoplástica.
b) Tumores hemáticos (linformas, leucemias) para casos de tumores sólidos. Mieloma múltiple, con previo informe de la sociedad científica.
3º. Transplantes renales.
4º. Transplantes cardíacos.
5º. Transplantes cardiopulmonares.
6º. Transplantes pulmonares.
7º. Transplantes hepáticos.
8º. Transplantes de páncreas.
9º. Transplante masivo de hueso para casos de:
a) Cirugía de tumores óseos.
b) Malformaciones óseas congénitas.
10. Embolización selectiva de grandes vasos.
11. Radioneurocirugía cerebral.
A los efectos del cumplimiento de lo determinado en el segundo párrafo y subsiguientes —inciso 7º, Anexo II— de esta resolución, la Gerencia de Prestaciones de la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.), procederá a la inclusión de los valores de los «Módulos de Organos Perfundidos» establecidos en los puntos 3º, 4º, 5º, 6º, 7º, 8º y 9º, enunciados precedentemente, conforme al valor modular establecido para la procuración de órganos, fijados en la Resolución Nº 197/95 del Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante (I.N.C.U.C.A.I.) en cumplimiento de la Ley 24.193, su decreto reglamentario Nº 512/95 y normas complementarias que regulan el arancelamiento de servicios prestados por dicho Organismo.
|
ORGANO |
IMPORTE |
|
Riñón y Uréter |
$ 1.800.- |
|
Corazón |
$ 4.500.- |
|
Corazón Pulmón |
$ 4.500.- |
|
Pulmón |
$ 4.500.- |
|
Hígado |
$ 4.500.- |
|
Páncreas |
$ 4.500.- |
|
Huesos |
$ 1.100.- |
ANEXO IV
PROTESIS, ORTESIS Y MATERIAL DESCARTABLE
I — PROTESIS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
|
1. |
Totales y parciales de caderas cementadas. |
|
Totales y parciales de rodilla cementadas. |
|
|
Material de estabilización de columna. |
|
|
Prótesis no cementadas. |
2. Materiales descartables para realizar cirugía cardiovascular con bomba de circulación extracorpórea.
II — NORMAS DE OTORGAMIENTO DE CARDIODESFIBRILADORES IMPLANTABLES:
1. Selección de pacientes:
Son factores a tener en cuenta:
* Tipo de arritmia.
* Estabilidad hemodinámica.
* Fracción de eyección de ventrículo izquierdo.
* Diagnóstico de patología cardíaca de base.
2. INDICACIONES ESPECÍFICAS TERAPÉUTICA ÓPTIMA:
Uno o más episodios sufridos de T. V. y F. V. en pacientes en que el estudio electrofisiológico y/o arritmias ventriculares espontáneas hacen ineficaces otras terapéuticas.
3. Pacientes que, a pesar de recibir terapia farmacológica antiarrítmica padecen de episodios recurrentes de T. V. o F. V. con descompensación hemodinámica, aceptándose como un eficaz tratamiento la utilización de hasta tres (3) drogas a dosis intensivas.
4. Pacientes con intolerancia al tratamiento farmacológico y que padecen episodios de T. V. o F. V. que provocan descompensación hemodinámica, no siendo candidato a otra terapéutica inmediata.
5. Pacientes que, a pesar de estar bajo tratamiento farmacológico o que hayan tenido ablación quirúrgica o por cateterismo, presentan en estudios electrofisiológicos, persistencia de episodios sostenidos de T.V. o F.V.
6. Pacientes con cardiopatía dilatada severa y que sean susceptibles de transplantes cardíacos.
III — CONTRAINDICACIONES:
1.— Pacientes con fibrilación y flutter auricular con rápida respuesta ventricular, a pesar de los antiarrítmicos.
2.— Pacientes con taquicardia supraventricular, con rápida respuesta ventricular que no respondan a los antiarrítmicos.
3.— Pacientes en que la arritmia ventricular es inducida por drogas.
4.— Pacientes en los que la arritmia ventricular es debida a alteraciones electrolíticas.
5.— Pacientes en los que es imposible cualquier protocolo de seguimiento o incluso aquellos que no cuentan en su lugar de residencia con centros debidamente equipados técnicamente y con profesionales capacitados para el manejo de elementos de alta tecnología.
6.— Pacientes a quienes la frecuencia de las taquicardias patológicas son iguales o más lentas que el máximo de la frecuencia sinusal.
7.— Pacientes con frecuentes episodios clínicos de T. V. y F.V. que produciría limitación en la vida útil del elemento (T.V. o F.V.) incesante.
8.— Pacientes cuya arritmia sea causada por isquemia aguda o infarto agudo.
IV — REQUISITOS A REUNIR POR LOS PROVEEDORES PARA EL RUBRO DESFIBRILADORES CARDIOVERSORES IMPLANTABLES:
1. Deberán acreditar su condición de importadores directos y/o distribuidores exclusivos designados por el fabricante del producto.
2. Dado que no existe en ningún centro asistencial del país el instrumental necesario para la medicación en el momento del implante del umbral de desfibrilación ni tampoco los elementos necesarios para la programación pre y post-implante de C.D.I., el oferente deberá acreditar:
a) La disponibilidad en el país de técnico (s) suficientemente capacitado (s) con indicación de sus nombres y grados de entrenamiento recibido.
b) El servicio técnico debe ser asegurado por el proveedor durante las 24 horas del día, en cualquier lugar del país.
c) El oferente deberá acreditar que cuenta por lo menos con los siguientes equipos en el país, listos para su utilización inmediata:
* Cardioversor/desfibrilador externo calibrado, para la medición del umbral de desfibrilación durante el implante.
* Programador del generador de pulsos a implantar, disponible en el momento del implante y cada vez que lo solicite el profesional a cargo del paciente.
* Estimulante externo para la inducción de arritmias y/o fibrilador externo para la inducción de F.V. durante el implante (necesario para la medición del umbral).
3. El oferente deberá presentar el listado de centros asistenciales de diversas ciudades del país, donde su personal técnico haya ayudado al implante de desfibriladores implantables, con mención del profesional médico que haya participado.
4. Prótesis cardíacas, mecánicas y biológicas, monovalvas y bivalvas aórtica y mitral.
Parches cardíacos, bioprotésicos para corregir defectos congénitos.
Prótesis arterial (rectas, bifurcadas y cónicas) biológicas y sintéticas.
Materiales descartables para prácticas endovasculares.
5. Prótesis para neurocirugía:
Sistema de derivación ventrículo peritoneal con reservorio.
Drenaje lumbo-peritoneal.
6. Respirador externo de presión positivo-negativo.
7. Implante coclear, consistente en valor prótesis y gastos de intervención, el cual debe ser avalado por los antecedentes médicos del caso y el informe de la auditoría de la obra social peticionante.
Para el caso de este implante se fija una edad límite máxima de 17 años, sin ninguna excepción.
ANEXO V
SOLICITUD DE REINTEGRO. COBERTURA DE ALTA COMPLEJIDAD
Cuando los Agentes del Seguro soliciten apoyos financieros en carácter de reintegro de los fondos invertidos en la «Cobertura de Alta Complejidad» deberán observar lo siguiente:
a) Deberá estar debidamente justificada la urgencia, que llevó al Agente del Seguro a la correspondiente autorización y su posterior pago.
b) La documentación probatoria deberá ser elevada en un plazo no mayor de cuarenta y cinco (45) días corridos a contar de la realización de la práctica. Superado dicho término la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.), no dará curso al pedido de reintegro efectuado.
c) Para el caso puntual que nos ocupa (reintegros) el Agente del Seguro deberá cumplir con todos los recaudos de los anexos correspondientes.
En el caso de reintegros, los agentes del seguro quedan relevados de informar a la Gerencia de Prestaciones lo dispuesto en el inciso 3º del Anexo II de la presente resolución, en razón de que la práctica ha sido realizada y abonada por el Agente del Seguro el que deberá acompañar toda la documentación respaldatoria y la Gerencia de Prestaciones aconsejar su pago dentro de los precios testigos del mercado, previa verificación de la documentación.
ANEXO VI
COBERTURA DE MEDICAMENTOS
Los Agentes del Seguro integrantes de las Leyes Nº 23.660 y 23.661 —(bajo jurisdicción de la Administración Nacional del Seguro de Salud)— podrán solicitar apoyos financieros para la cobertura de medicamentos —(no oncológicos)— conforme lo siguiente:
1) Drogas inmunosupresoras, en la etapa posterior a la realización de los transplantes del Anexo II.
2) Tratamiento de la enfermedad «fibroquística del páncreas», medicación pulmozine.
3) Materiales descartables, accesorios e insumos para alimentación parenteral prolongada debidamente documentada (patologías no oncológicas)
4) Hormona de crecimiento.
5) Cobertura de farmacología con «cederase» para la enfermedad de Gaucher.
6) Tratamiento «fenilcetonuria». Medicación y alimentación; debiéndose indicar el desarrollo fondo estatural y los parámetros psicosociales en la evaluación.
Los pedidos de subsidio del presente anexo, serán por seis (6) meses, siempre con la certificación del médico tratante y con el aval del Médico Auditor de la Obra Social, pudiendo renovarse, previo cumplimiento de las disposiciones de la presente resolución y el cumplimiento de las normas de los diferentes anexos que la componen.
A los efectos pertinentes los Agentes del Seguro deberán requerir el apoyo financiero de la «Cobertura Farmacológica» conforme lo estipula el Anexo I —puntos I, II, III—. En cuanto al punto «IV», se adjuntarán a la solicitud de apoyo financiero tres (3) presupuestos en original de la medicación requerida (laboratorios o centros que la provean) a tenor del requerimiento médico, discriminado por cada uno de los puntos mencionados precedentemente en este anexo, continuando la presentación hasta el final del punto V (Anexo I).
ANEXO VII
AUDITORIA EN TERRENO
Auditor-Nombre y Apellido………………………………………….Legajo…………………………………………..
Obra Social……………………………………………………………………………………………………………
Paciente-Nombre y Apellido……………………………………………………Afiliado Nº……………………………
Edad…………………..Sexo………………………………..Procedencia……………………………………………
Pofesional que indicó la operación………………………………………………………………………………………
Tipo de práctica………………………………………………………………………………………………………..
Institución donde se internó……………………………………………………………………….……………………
Fecha de Ingreso………/…………./……………..Nº H.C……………….…Fec. Oper………………………………
Jefe Equipo Médico-Quirúrgico – Nombre y Apellido………………………………………………………………….
Especialidad……………………………………………………………………………………….……………………
Complicaciones (relacionadas a la práctica):
1)………………………………………………………………………………………………………………………
2)………………………………………………………………………………………………………………………
3)………………………………………………………………………………………………………………………
4)………………………………………………………………………………………………………………………
5)………………………………………………………………………………………………………………………
Procedimientos aplicados en tratamiento de las complicaciones
…………………………………………………………………………………………………………………………
Obito- Causa…………………………………………………………………………………………………………..
Derivación-Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Destino…………………………………………………………………………………………….…………………..
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lugar y fecha de la auditoría…………………………………………………………………………………………….
|
FIRMA DE LA AUTORIDAD |
FIRMA AUDITOR |
FIRMA RESPONSABLE |
|
DE LA INSTITUCION |
SELLO |
AREA AUDITORIA OS |
|
SELLO |
SELLO |
SEGUIMIENTO DE PACIENTES
Auditor-Nombre y Apellido………………………………………………..Legajo…………………………………….
1ra. Evaluación: dentro de los 30 días
2da. Evaluación: Dentro de los 90 días
Subsiguientes: Según patología
Obra Social…………………………………………………………………………………………………………….
Paciente-Nombre y Apellido…………………………………………….Nº Afiliado…………………………………..
Edad…………….Sexo……………………..Procedencia…………………..…………………………………………
Práctica realizada………………………………………..…………….Fecha………….…./……..……./………….…
Institución donde se llevó a cabo la práctica…………………………………………………………………………….
Nº de Inscripción………………………………………………………………………………………………………
Fecha de egreso………..…../…….………/……………..Condición del paciente………………………………………
1) Resultado……………………………………………………………………………………………………………
2) Obito Fecha:…………./……..……/……..…..Causa………………………………………………………………..
Criterio adoptado para esa evaluación……………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………..…………………………………………….……………
Reiteraciones:
Lugar………………..…………Motivo…………………..…………….Resultado……………..…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Complicaciones posteriores al alta:
……………………………………………………………………….………………………………….…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Lugar y fecha de la auditoría…………………………………………………………………………………………….
|
FIRMA INFORMANTE |
FIRMA AUDITOR |
FIRMA RESPONSABLE AREA |
|
ACLARACION |
SELLO |
AUDITORIA DE LA O.S. |
|
DOCUMENTO IDENTIDAD |
SELLO |
ANEXO VIII
PROCEDIMIENTO POSTERIOR AL COBRO – RENDICION DE CUENTAS
El presente anexo establece las normas y procedimientos a que deben ajustar los Agentes del Seguro la rendición de cuentas por los fondos que reciban por subsidios acordados para el pago anticipado de la práctica.
1.— PRESENTACIÓN
Para considerar presentada la rendición de cuentas, los Agentes del Seguro deberán enviar a esta ADMINISTRACIÓN, dentro de los quince (15) días hábiles de realizada la práctica, la documentación que se incluirá en el apartado 1.1.
Las rendiciones de cuentas deberán presentarse en dos ejemplares, original y copia, en la Gerencia Administrativo Financiera – Subgerencia Administrativo Financiera – Rendición de Cuentas, la que procederá a:
a) Controlar que los comprobantes adjuntos sean legibles y copia fiel de los originales, procediendo a sellar e intervenir ambos ejemplares.
b) Dejar constancia de la verificación y recepción de la documentación, en el duplicado de la nota de elevación que encabeza el ejemplar de copia, el que se entregará en devolución al agente del seguro.
1.1. Las rendiciones de cuentas se presentarán compaginadas según el siguiente orden:
a) Nota de elevación subscrita por la máxima autoridad del agente del seguro, con certificación de firma notarial o bancaria.
b) Factura de la práctica realizada, la que deberá ajustarse a las exigencias establecidas por la RE 3419/91 de la DGI, sus modificatorias y complementarias. De estar el ente emisor exceptuado de su cumplimiento, se deberá acompañar las constancias que así lo acrediten.
c) Recibo oficial de pago de cada uno de los cheques abonados, sustentatorio de la aplicación de fondos del apoyo financiero otorgado por esta ANSSAL. Dicho comprobante deberá reunir los requisitos indicados en el apartado 1.1. inciso b), debiendo indicar número de cheque, banco pagador, fecha de emisión del recibo, firma del receptor, aclaración de firma.
d) Copia de los extractos bancarios que reflejen los movimientos de ingreso y egreso del beneficio recibido y de los libramientos producidos aplicando dichos fondos.
e) Relación numerada de comprobantes siguiendo el diseño del formulario que se adjunta al siguiente anexo, el que deberá ser firmado por la autoridad máxima del agente del seguro y por el encargado administrativo del mismo, como así también incluirá dictamen, firma y sello del Contador Público independiente, certificada por el ente profesional correspondiente.
f) La beneficiaria deberá acreditar el depósito del monto del beneficio en la cuenta especial subsidios ANSSAL.
g) Toda documentación a verificar estará registrada contablemente, debiendo constar en la relación de comprobantes, el número de asiento y folio del libro rubricado por ANSSAL el que se encuentre contabilizado cada movimiento, pudiendo el agente del seguro solicitar la rubricación de un libro auxiliar de movimiento de fondos para asentar en él, únicamente las operaciones vinculadas con los apoyos financieros en este carácter recibidos, integrándose mediante asientos resúmenes a la contabilidad central del ente.
h) Resumen de la historia clínica y copia del protocolo quirúrgico.
i) En caso de corresponder reintegro de fondos no utilizados, el agente del seguro deberá proceder a la devolución del saldo no utilizado mediante cheque a la orden de ANSSAL e ingresarlo por el Departamento Tesorería de la misma, dejando constancia en la planilla de relación de comprobantes.
El incumplimiento de lo normado será motivo suficiente para la revocación del beneficio otorgado y la aplicación de las sanciones previstas en el artículo 28 de la Ley 23.660 y art. 42 y concordantes de la Ley 23.661.
Cuando los agentes del seguro hayan cumplimentado ante la Gerencia Administrativo Financiera con todo lo solicitado en el punto 1 apartado 1.1. inc. a) a i), por intermedio del Departamento de Rendición de Cuentas se dejará constancia del cumplimiento de la presentación y otros registros de su competencia, dando traslado del expediente de otorgamiento y pago de la documentación recibida incorporada al mismo a la Gerencia de Auditoría y Control para su intervención.
2.— El agente del seguro deberá presentar en la Gerencia de Auditoría y Control:
a) Informe sobre la realización de la práctica médico-quirúrgica, su evaluación y evolución del paciente hasta ser dado de alta, en un plazo que no exceda los quince (15) días hábiles de que el paciente sea dado de alta, sin excepción alguna.
b) El agente del seguro deberá realizar y presentar la auditoría en terreno efectuada con motivo de la práctica médico-quirúrgica.
3.— A efectos de dar cumplimiento a las obligaciones que el agente del seguro tiene con ANSSAL, desde el punto de vista médico en lo que respecta a la auditoría en terreno y seguimiento del paciente, los mismos a los que se le hubiere asignado subsidio, deberán enviar un médico auditor con posterioridad al acto quirúrgico y dentro de la semana confeccionará un informe en los términos de la planilla adjunta (auditoría en terreno) debiendo enviar a la Gerencia de Auditoría y Control en un plazo no mayor a las 72 horas sin ninguna excepción.
El agente del seguro deberá informar a la gerencia antes mencionada sobre la evolución del paciente a los 30 y 60 días de efectuada la práctica en los términos de la planilla que se adjunta (seguimiento de pacientes).
— Confeccionar un informe en los términos de la planilla que se adjunta al presente como anexo VII.a. y elevarlo a esta ANSSAL. en un plazo no mayor de 72 h.
— Informar a esta ANSSAL sobre la evolución del paciente en los términos de la planilla «seguimiento del paciente» a los treinta (30) y sesenta (60) días de efectuada la práctica que se agrega como anexo VII.b.
— Enviar en forma trimestral las estadísticas de los centros en que se han efectuado los transplantes y las prácticas quirúrgicas enunciadas en el anexo I de la presente resolución.
4.— Posteriormente las tramitaciones se girarán a la Gerencia de Asuntos Jurídicos para su dictamen, y en su caso, proyectare el acto administrativo correspondiente.
5.— DEVOLUCIÓN DE IMPORTES POR PRÁCTICAS NO REALIZADAS
Cuando las prácticas médico-quirúrgicas o los transplantes no se hubiesen realizado en la fecha informada de acuerdo a lo prescripto en el art. 4º de la presente resolución (Anexo II, inciso 3º) y el subsidio se hubiese efectivizado, el agente del seguro comunicará ello a esta ANSSAL – Gerencia Administrativo Financiera – en un plazo no mayor de las 72 h. A tal efecto se indicará:
— Motivo por los cuales no se realizó.
— Informe del médico de cabecera sobre el estado actual del paciente el que contará con el aval del auditor Médico de la beneficiaria.
— En función de lo señalado en los apartados antes mencionados la gerencia administrativo financiera dará intervención a la gerencia de prestaciones quien deberá dictaminar sobre la devolución de los fondos liquidados.
6.— REINTEGROS
Cuando los subsidios se acuerden en carácter de reintegro, los mismos no estarán sujetos a RENDICIÓN DE CUENTAS sin perjuicio de ello deberán observarse las siguientes pautas:
a) Los plazos para la presentación de la documentación sustentatoria del requerimiento formulado deberá efectuarse en un plazo no superior a los cuarenta y cinco (45) días de realizada la práctica médico-quirúrgica o transplante. Superado el mismo no se dará curso a la petición.
b) Los requisitos a los que se alude a los numerales 1, 2 y 3 del capítulo 1 deberán satisfacerse en oportunidad de efectuarse la solicitud o previo al dictado del acto administrativo según corresponda.